El útero es el órgano ginecológico de mayor tamaño y se encuentra en la cavidad pélvica situándose entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás, los tres son órganos centrales que ocupan la cavidad pélvica inferior. El cuello del útero es su porción más inferior y se puede ver cuando examinamos la vagina, en el fondo de la misma. Ya desarrollamos el cáncer del cuello uterino en blogs anteriores que, como discutimos, es más frecuente en nuestro medio.
El cáncer de endometrio, la mucosa interior del útero, es el cáncer ginecológico más común en Estados Unidos y Europa, no así en nuestro medio, donde es superado por el cáncer de cuello uterino y ovario. Se desconoce la causa precisa de este cáncer pero la estimulación continua con estrógenos es considerada la causa principal. Normalmente en la mujer, el endometrio es un tejido que responde mucho a las hormonas sexuales, estrógenos en la primera parte del ciclo y progesterona al final, cuando va a bajar la menstruación, lo que ocurre mensualmente en las mujeres fértiles. Las mujeres con ovarios poliquísticos, ciclos sin ovulación (sin menstruación), que se desarrollan tempranamente o tienen una menopausia tardía, estarían más expuestos a los estrógenos y tienen riesgo mayor de tener cáncer de endometrio. Las mujeres con obesidad mórbida, síndrome de respuesta inadecuada a la insulina, diabetes mellitus no dependiente de la insulina e hipertensas tiene también riesgo mayor de cáncer endometrial. Los tratamientos de la menopausia con estrógenos solamente y los anticonceptivos orales aumentan el riesgo también al igual que las mujeres post menopaúsicas en tratamiento con Tamoxifeno® por cáncer de mama.
La forma más frecuente de presentación del cáncer endometrial es con sangramiento genital después de la menopausia. Sin embargo éste es un síntoma común de la menopausia y sólo alrededor de un 15% de las mujeres que lo presentan tienen cáncer, lo que indica que deben consultarnos para los estudios pertinentes de descarte. Hay que tener en cuenta el sangrado concomitante con obesidad, diabetes o hipertensión y la historia hormonal de la paciente. La diseminación común del cáncer de endometrio es a través de los vasos linfáticos, es decir a los ganglios regionales pélvicos o abdominales. También puede propagarse a distancia al hígado, pulmones o huesos más frecuentemente.
Lo principal para su diagnóstico es la biopsia de endometrio, procedimiento que se hace de manera ambulatoria en el consultorio. Es extremadamente sensible y específico en las mujeres con sangrado vaginal anormal. Si hay fuerte sospecha y la biopsia no lo confirma, se puede realizar un curetaje. La biopsia es fundamental para el diagnóstico, requerida para planificar el tratamiento. Ultrasonido, tomografía y resonancia magnética son estudios imagenológicos que nos pueden demostrar la extensión o gravedad de la enfermedad, pero el diagnóstico es histológico como siempre en el cáncer. El ultrasonido es de gran utilidad por su bajo costo y capacidad de permitirnos observar en el consultorio el tamaño uterino y grosor del endometrio, por demás atrófico en las mujeres después de la menopausia, pero que no debe sobrepasar los 5 mm de grosor. En las mujeres fértiles, al final de su ciclo menstrual puede llegar hasta 1 cm. Pero si este grosor persiste después de la regla o es mayor de be realizarse una biopsia de endometrio. De igual forma toda paciente con diagnóstico de fibromatosis que vaya a ser intervenida debe realizarse la biopsia de endometrio como pesquisa. La tomografía por emisión de positrones (CT-PET) es un método muy costoso y poco útil.
Al igual que en otras localizaciones, existen lesiones pre malignas del endometrio como es la hiperplasia endometrial, precursora del cáncer más común, el carcinoma endometrioide. La hiperplasia puede significar solo el crecimiento anormal del endometrio como ser una lesión de alarma cuando se diagnostica con atipias, cambios malignos en los núcleos de las células. Igualmente el carcinoma en sí puede ser bien diferenciado, parecido a las células endometriales originales o poco diferenciado o indiferenciado con células con muchos cambios morfológicos. Afortunadamente el adenocarcinoma endometrioide diferenciado es el más común pero hay otros tipos mucho más invasores como el carcinoma seroso de endometrio, con capacidad de diseminación muy superior a las cavidades pélvica y abdominal desde estadios muy tempranos.
De la misma manera, el cáncer de endometrio se clasifica por estadios que de manera general podemos resumir como estadio I cuando el tumor está confinado al cuerpo uterino. Estadio II si se extiende al cuello uterino. Estadio tres se extiende a los ganglios linfáticos de la pelvis y estadio IV cuando invade a los órganos vecinos, vejiga urinaria o recto o se extiende a órganos distantes.
La cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer de endometrio en estadios I y II y en los estadios III no diagnosticados clínicamente y por imagenología. Es decir además de ser terapéutica nos permite clasificar con certeza el tumor. La cirugía consiste en una histerectomía ampliada con extirpación también de los ovarios, el tejido alrededor del útero y los ganglios linfáticos pélvicos y para aórticos de aspecto sospechosos o anormales y de no haberlos, se extirpan al azar o los de mayor tamaño para tener la seguridad de si tienen o no metástasis. La cirugía puede también ser realizada por laparoscopia o mediante cirugía robótica con resultados similares, que se deben adaptar a la correcta selección de las pacientes, la capacidad de los cirujanos y la disponibilidad de los equipos.
En nuestro medio tienen también mucha importancia los costos de dichos procedimientos. Si de acuerdo a los estudios pre operatorios el útero es muy grande, el cuello uterino está muy aumentado, se diagnostica invasión a los órganos vecinos o se trata de una paciente de riesgo quirúrgico aumentado, se puede tratar con radiaciones de inicio a veces acompañadas de quimioterapia. Si la biopsia definitiva comprueba enfermedad extendida a los ganglios pélvicos o estaba afectado el cuello uterino o el tumor invade mucho la pared del útero es necesaria la radioterapia complementaria post operatoria. Radioterapia y quimioterapia son los tratamientos para la enfermedad avanzada o estadio IV.
Como en todo cáncer, el seguimiento en las pacientes tratadas por carcinoma de endometrio debe ser estricto los primeros 5 años y seguir anualmente por el resto de la vida de la paciente considerada como curada.
Les he escrito sobre el cáncer en la porción interna del útero, la mucosa endomertial, pero la pared muscular y fibrosa del útero es también asiento de otros tumores muy agresivos, los sarcomas, de los que expondré en el próximo blog.
Comentarios