El cuello uterino (cérvix) es la única parte del sistema ginecológico femenino accesible desde el exterior, ya que cuando examinamos con un espéculo la vagina, el cérvix se visualiza en el fondo, o parte más superior de la misma. Le podemos realizar frotis superficiales y del canal cervical, a través del orificio cervical externo. Además podemos examinarlo con hasta 20 veces de aumento a través de la colposcopia y si observamos alguna lesión o cambio anormal, le podemos tomar una muestra para biopsia y descartar lesiones pre malignas o cáncer.
Con educación contínua y campañas de prevención través de todos los medios de difusión aconsejamos, ginecólogos y oncólogos a las mujeres realizarse la evaluación ginecológica semestralmente (las pacientes en actividad sexual normal) y anualmente a las más adultas y menos activas. Las promiscuas deben hacerlo inclusive con mayor frecuencia, por estar en mayor riesgo de padecer cáncer de cuello uterino, ya se dará cuenta usted.
Para el año 2005, en Venezuela y la mayoría de países el cáncer de cuello uterino representaba el más común en las mujeres y el que producía una mayor mortalidad en relación al cáncer de mama y de ovarios. En la actualidad su frecuencia ha sido superada por la del cáncer de mama, colocándose ahora en un segundo lugar en lo que se refiere a mortalidad por cáncer ginecológico. Cada año mueren en Venezuela 15 de cada 100.000 mujeres. La mayor incidencia se produce en las edades comprendidas entre los 35 y 45 años y la mortalidad entre las de 45 a 54 años. Las enfermedades cardiovasculares continúan como la principal causa de muerte general en la mujer venezolana. Dos hechos han influido en estos cambios: Educación para la prevención por lo que las mujeres que se han habituado a su evaluación periódica lo que es fundamental para diagnosticar precozmente las lesiones
y el hecho ya difundido y público de que el Virus del papiloma humano (VPH) es agente causal de la enfermedad, por lo que las damas deben prestar cada vez más atención en la selección de su pareja sexual. Tener sexo solo con quien se conoce bien.
El cuello uterino es la parte más distal o inferior del útero, que protruye se asoma y sigue con la porción más superior o cúpula de la vagina. Es comparable a una dona pequeña con un orificio central, redondo en las mujeres que no han parido y rasgado en las que sí. Tiene un largo de 3 a 4 cms comunicando la vagina, a través del canal cervical, con el interior del útero en el orificio cervical interno. Por el desarrollo embrionario la parte interna de ese canal está recubierta por una mucosa de células glandulares o cilíndricas mientras que la “dona” o porción vaginal está recubierta de células iguales a las de la piel, pero es lisa y húmeda por no tener queratina superficial como la epidermis y lubricarse con la secreción vaginal.
Esto hace posible que en el cérvix se desarrollen dos tipo de tumores más frecuentemente: Carcinoma epidermoide, proviniendo de la parte vaginal del cuello y adenocarcinomas (adeno=glandular) en la porción del canal cervical. El carcinoma epidermoide es como 8 veces más frecuente que el adenocarcinoma. Al tomar la muestra para la citología, el médico primero pasa una paleta o hisopo por la “dona” y luego introduce otro hisopo por el canal cervical lo que proporciona células provenientes de las dos partes del cérvix para su examen por el patólogo.
Mediante las colposcopia, el ginecólogo o cirujano observa la superficie del cuello uterino y la unión de la porción externa con la glandular del canal, área circular conformada por células de multiplicación más rápida que sus similares del canal o vaginales se les conoce como células transicionales, ubicadas en el sitio donde embriológicamente se unieron la porción externa o dérmica y la interna o glandular del aparato ginecológico. Esta área es
importantísima de verificar a la colposcopia pues es allí donde se origina la mayoría de los tumores del cérvix. Esas células son muy sensibles a la inflamación, el trauma seguido, la multiparidad seguida y las infecciones, en especial las producidas por el VPH. De allí que se pueden producir lesiones con cambios pre malignos, en los que se reproducen más rápido o elaboran queratina como en la piel o se ulceran, es decir, se transforman y se expresan como lesiones al principio muy pequeñas pero que podemos examinar con lentes de aumento con el colposcopio (colpos=vagina ; copia=examen). Se evalúan además del cuello uterino las paredes vaginales y la vulva, que también pueden presentar lesiones por VPH y pre-cancerosas, las llamadas neoplasias intraepiteliales cervicales, vaginales o vulvares. Se les dice pre malignas o precancerosas, porque afectan solo el espesor del epitelio, de las
capas de células que forman la cubierta del cuello o vagina y no infiltran profundamente, no son capaces de diseminarse. Cuando todo el grosor del epitelio esta transformado en células con cambios malignos, se habla del “CARCINOMA IN SITU”, local, superficial, igual que en otros órganos un cáncer en su estadio inicial que no se disemina, no metastiza.
Cuando las células malignas atraviesan todo el grosor del epitelio e invaden planos más profundos, se habla ya de cáncer invasor o infiltrante porque puede ser capaz de invadir los vasos sanguíneos y diseminarse. Ese cáncer invasor puede estar localizado sólo en el cérvix (Estadío I), infiltrar los tejidos alrededor del cuello uterino (Estadío II), Extenderse más lejos hasta llegar a los huesos laterales
de la pelvis (Estadío III), invadir la vejiga urinaria o el recto, que están por delante y detrás del útero respectivamente (Estadío IV pélvico o A), o extenderse a otros órganos fuera de la pelvis, metástasis (Estadío IV avanzado o B). De esta manera, cuando entre especialistas hablamos de determinado caso con cáncer de cuello uterino, al referirnos al estadío comprendemos qué tanto se extiende el tumor.
Las lesiones pre malignas son susceptibles de curación con tratamientos específicos la mayoría ambulatorios que van desde la criocirugía (congelación local), electro cauterización, solo para lesiones muy leves y pequeñas. En lesiones pre malignas más avanzadas, incluso carcinoma in situ pueden ser tratadas localmente realizando una conización con radiocirugía,
la llamada “Asa LEEP”, extirpación de la punta del cérvix en forma de cono aplanado, para quitar la lesión acompañada de un segmento variable del canal para que el patólogo pueda evaluar adecuadamente la extensión de la lesión. Con la radiocirugía los bordes de resección quedan siempre quemados lo que no tiene importancia si la lesión es pequeña y se extirpa con margen suficiente. Si a la colposcopia observamos que la lesión tiende a insinuarse o introducirse al canal o es de mayor tamaño preferimos la conización “en frío”, con bisturí y anestesia en quirófano, ya que se trata de una extirpación más extensa y profunda a fin de evaluar totalmente la afectación y extensión en el cuello ya que los márgenes son mayores, limpiamente cortados y se observan en su totalidad.
A veces resulta que se encuentran partes en que la lesión ha dejado de ser “in situ” y se ha profundizado, es invasora.Pero por lo general el objetivo de la conización es curar a la paciente de una lesión pre invasiva. Cuando con el cono se diagnostica un carcinoma in situ, generalmente se prepara la paciente para una histerectomía. Si no ha tenido hijos o desea más puede concebirlos bajo un estricto control con colposcopias y citologías, pero al final deberá operarse el útero.
Los carcinomas de cuello uterino infiltrantes que miden menos de 4 cms y clínicamente y examinados por TAC se comprueba su localización exclusiva en el cérvix (Estadíos I pequeños o A) pueden ser intervenidos quirúrgicamente, realizando una HISTERECTOMÍA RADICAL” en la que se retiran el útero y los tejidos adyacentes, donde podría diseminarse el tumor, para corroborar por el patólogo el Estadío diagnosticado clínicamente. Estas pacientes por lo general no requieren de otras terapias. Es una cirugía que debe ser realizada solo por cirujanos oncólogos y en pacientes seleccionadas por su peso, edad, enfermedades concomitantes y otros factores. Requiere experiencia y debe informarse muy bien a la paciente de las ventajas y complicaciones que pueden derivar de la misma. En pacientes menores de 40 años la mayor ventaja, a mi parecer, es que se conservan los ovarios y no se produce una menopausia precoz, que suele producir mucha incomodidad en las mujeres jóvenes. Las pacientes que no califican para una histerectomía radical se tratan con quimioterapia + radioterapia, con resultados de curación y sobrevida equivalentes a las pacientes operadas.
Me he prolongado más de lo normal en este blog, con el objetivo de aclarar algunos puntos que creo importantes para las pacientes conocer, con respecto al cáncer de cuello uterino, una enfermedad que con la debida prevención podemos llegar prácticamente a eliminar del mapa de mortalidad por cáncer en la mujer. En el próximo escribiré con respecto al tratamiento de tumores más avanzados del cérvix para finalizar la exposición sobre esta patología.
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